Göğüs Cerrahisi

Göğüs Cerrahisi Kliniklerimizde, akciğer kanserinde erken teşhisin önemli olduğu kadar cerrahi tedavinin ve takibinin de önemli olduğunu vurguluyor. Günümüz teknolojisinin en son cihazları ile yapılandırılan ameliyathanelerimizde her türlü teknik ile kanser cerrahisi girişimleri uygulanmaktadır. Bununla birlikte mediasten tümörleri, akciğerlerin kanser dışı problemleri, göğüs duvarı anomalileri, terleme problemleri (el, koltukaltı, yüz vs.) ve yemek borusu hastalıklarına da cerrahi tedavi seçeneği sunulmaktadır.

Akciğer Kanseri Cerrahisi

Küçük hücreli dışı ve küçük hücreli akciğer kanserlerinin tedavileri farklıdır. Cerrahinin yeri daha çok küçük hücreli dışı akciğer kanserinde mevcuttur. Ayrıca hastalığın evresine göre de cerrahi/kemoterapi/radyoterapi, bunların ikili kombinasyonu veya üçü birden uygulanabilir.

Eğer hastalığın erken dönemiyse ve hastanın ameliyat için engeli yoksa cerrahi, akciğer kanserlerinin EN ETKİN tedavisidir. Özellikle erken evre akciğer kanserli olgular, ameliyatla kanserli doku tam olarak çıkarılabildiğinde yaşam şansı en yüksek hasta grubunu oluşturmaktadır. Bu yüzden ameliyat önerilen hastalar bu şanslarını mutlaka kullanmalıdır, aksi taktirde diğer tedavilerle aynı sonucu elde etme ihtimalleri çok düşüktür.

Akciğer kanserlerinde hangi tedavi yönteminin kullanılacağına “Akciğer Kanseri Konseyi” karar verir. Bu konseyde Göğüs Hastalıkları, Göğüs Cerrahisi, Medikal ve Radyasyon Onkolojisi, Nükleer Tıp, Radyoloji ve Patoloji uzmanları bulunur.

Cerrahi tedavi dahilinde klasik “torakotomi” (açık ameliyat) veya kapalı ameliyat denen torakoskopik cerrahi ile kanserli doku çıkarılır. Bu, kanserin yayılımına göre tek akciğerin bir lobu olabileceği gibi (lobektomi), bir akciğerin tamamını da kapsayabilir (pnömonektomi). Akciğerin ne kadarının çıkarılacağı ameliyat öncesi planlanır. Akciğerin bir bölümü çıkarıldığında geri kalan akciğer dokusu hasta için yeterli olmalıdır. Bu nedenle ameliyat önce hastanın akciğer ve kalp fonksiyonları ayrıntılı olarak değerlendirilir. Eğer hastanın genel durumu, yaşı ve organ fonksiyonları ameliyat için uygun değilse, teknik olarak kanseri çıkarılabilir düzeyde olsa bile, ameliyat olamaz.

Diğer yönden ilk değerlendirmede belirlenen kanser cerrahi olarak çıkarılamayacak düzeyde olsa bile, ameliyat öncesi uygun ve belirli dozlarda verilen (neoadjuvan) kemoterapi ve/veya radyoterapi ile kanser dokusu küçültülebilir, ameliyatla çıkarılacak hale getirilebilir. Bir hastaya “ameliyat olamazsın” demeden önce ayrıntılı ve titiz bir araştırma gereklidir.

Konjenital Göğüs Deformiteleri

Göğüs deformiteleri (şekil bozuklukları) göğüs duvarının kemik ve kas yapısındaki doğuştan gelen anormalliklerdir. Bir kaburgadaki hafif bir çıkıntıyla kalbin tamamen göğüs kafesinin dışına çıkması (ki ölümcüldür) arasında değişik derecelerde görülebilen bu bozuklukların çoğunluğu hayatı tehdit etmez; ya herhangi bir sıkıntıya sebep olmaz ya da fonksiyonların kısıtlanmasına bağlı bazı şikayetler yaratırlar. Çok çeşitli oldukları halde en sık görülen göğüs şekil bozuklukları Pektus Ekskavatum (kunduracı göğsü) ve Pektus Karinatum'dur (güvercin göğsü).

Pektus Ekskavatum: Kunduracı göğsü olarak ta bilinir. Göğüs ön duvarı içeri doğru çöküktür. Genellikle doğumda veya yaşamın ilk yıllarında ortaya çıkar. 14-15 yaşlarındaki hızlı büyüme döneminde daha belirgin hale gelir. Göğüs duvarının şekil bozuklukları içinde en sık görülendir. Erkeklerde kadınlara göre 4 kat daha sık rastlanır. Ailesel yatkınlık söz konusudur.

En Sık Görülen Şikayetler

  • Fiziki görünüm bozukluğu nedeniyle olumsuz psikolojik etkiler
  • Kalp ve akciğer fonksiyonların bozulması nedeniyle “egzersiz kapasitesinde azalma” ve buna bağlı olarak spor aktivitelerinde yaşıtlarına kıyasla zorlanma

Tedavi

Tedavisi genellikle cerrahidir. İdeal ameliyat dönemi, cinsiyete, hastaya ve şekil bozukluğuna göre değişmekle birlikte 10-12 yaştır. Hafif olgularda ya da ilerlemiş olguların ameliyatını kolaylaştırmada vakum çanı kullanılabilir. Ameliyat öncesi hastaya uygun pektus barı (çelik çubuk) belirlemek için gerekli ölçümler yapılır ve ameliyatla yerleştirilir. Hastaların çoğu, altı haftalık egzersiz kısıtlamaları (fiziksel antrenman, ağırlık kaldırma, vs.) ile birlikte, 2-3 hafta arasında okula dönmektedir. Pektus barı yerleştirildikten sonra 2-4 yıl sonra çıkarılır. Çıkarma işlemi genel anestezi altında yapılır. Barların çıkarılması sırasında önemli bir komplikasyon bildirilmemiştir. Bar çıkarıldıktan bir iki saat sonra hastalar taburcu olabilirler. NUSS ameliyatlarının uzun dönem sonuçlarına bakıldığında tekrarlama riski %5'in altındadır ve hasta memnuniyeti oldukça yüksektir.

NUSS Ameliyatı

Pectus Excavatum'un (Kunduracı göğsü) giderilmesinde daha az kesi ile yapılan, hastaya daha az işlem gerektiren, işlem süresi daha kısa olan, ameliyat sonrası toparlanmanın daha çabuk olduğu, uzun dönem sonuçların oldukça yüz güldürücü olduğu bir cerrahi yöntemdir. Video yardımlı torakoskopi ile, iman tahtasının (sternum) arkasını barla (çelik çubukla) destekleyerek öne doğru kaldırılması yöntemidir. Kaburga ve kıkırdakların kesilmesinin ya da bölünmesi işleminin yapılmasına gerek olmadığından göğüs duvarına geniş bir kesi yapılmasına gerek yoktur. Kunduracı göğsünün düzeltilmesi işlemi, mümkünse ergenlik çağından önce yapılmalıdır ki, göğüs kafesi bu hızlı büyüme dönemi sonunda normal şeklini daha kolay alabilsin. Ancak Nuss tekniği ile artık 30'lu ve 40'lı yaşlardaki hastalarda da çok iyi sonuçları alınmaktadır.

Pektus Karinatum: Güvercingöğsü de denen bu bozuklukta göğüs ön bölgesi dışarıya çıkıktır. Şikayetler ekskavatum ile aynıdır. Yine NUSS ameliyatına benzer, kapalı bir yöntem olan ABRAMSON tekniğiyle pektus karinatum bozukluğu düzeltilebilmektedir.

Abramson ameliyatı: Bu teknikte göğüs boşluğuna girilmez. Çelik bar, uygun şekil verildikten sonra, göğsün dışa en çok çıkıntı yaptığı düzeyden geçecek şekilde cilt altında hazırlanan bir tünelden geçirilir. Çubuğun her iki ucu, çelik tellerle kaburgalara tespit edilmiş stabilizör dediğimiz sabitleyicilere vidalanır. Bu çelik bar ve sabitleyiciler 2-4 yıl yerinde kaldıktan sonra genel anestezi altında çıkarılır.

Mediastenoskopi ve Bronkoskopi

Mediastinoskopi, akciğer kanserinin evrelendirmesinde, lenf bezlerini tutan diğer akciğer hastalıklarının (Sarkoidoz, Tüberküloz gibi) tanısında kullanılan yaygın bir yöntemdir. Bilgisayarlı tomografi ve nükleer tıp gibi yöntemlerin yanında kesin sonuç alınan güvenilir bir girişimdir.

Uygulama Türleri

  • Standart servikal mediastinoskopi: En sık uygulanan bu mediastinoskopide, genel anesteziyle hastanın boynundan açılan küçük bir kesiyle, kalp ile akciğer arasında bulunan mediasten adındaki boş alana özel bir aletle girilir. Video yardımı kullanılacaksa alınan görüntüler bir ekrana yansıtılır. Nefes borusu dışından ve önünde ilerletilip burada bulunan lenf düğümlerinden veya tümörlerden biyopsi alınır.
  • Anterior mediastinoskopi: Boyundan değil göğsün sol ön bölgesinden, yaklaşık 2. ve 3. kaburgaların arasından girişim yapılır. Geri kalan işlemler aynıdır.
  • Ekstended servikal mediastinoskopi: Standart servikal mediastinoskopiyle aynı kesiyle yapılır ama aletin ilerletildiği alan farklıdır. Sadece burada aort denen atar damarın önünden ilerlenir, damarların etrafındaki lenf düğümlerinden biopsi alınır.
  • Subksifoidal Mediastinoskopi: Göğüs kemiği (iman tahtası) altından giriş yapılır.

Uygulama

En sık uygulandığı yer akciğer kanserinin ameliyat öncesindeki evrelemesidir. Eğer buradan alınan lenf bezi biyopsisinde kanser hücresi görülürse hastaya ameliyat önerilmez. Büyük riskler taşımamasına karşın, hayati organlara yakın ve damardan zengin bir alanda çalışıldığı için istenmeyen bazı sorunlarla karşılaşmak olasıdır. Bu işlem sırasında ölüm yok denecek kadar azdır (%0.08).

Endoskopik Cerrahi

Göğüs bölgesine uygulanan endoskopik girişime "Torakoskopi" adı verilir. Torakoskopi genellikle bir videoya aktarılmak suretiyle gerçekleştirilir. Buna da "Video Yardımlı Torakoskopik Cerahi (VATS)" denir.

Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi (VATS)

Video yardımlı torakoskopi, genel anestezi altında, bir video kamera yardımı ile göğüs içinin görüntülenmesi ve bunun bir ekrana yansıtılmasıdır. Göğüs kafesinin, bu şekilde görüntülenmesinin ardından, göğse açılan deliklerden (port) çeşitli cerrahi aletlerin yardımı ile biyopsi ve cerrahi rezeksiyon dahil hemen tüm ameliyatların bu yöntemle yapılması mümkündür.

Standart Torakotomiye (Açık Ameliyat) Göre VATS Sonrası Hastaların

  • Ağrıları çok daha az olur,
  • Hastanede yatma süreleri kısalır,
  • Çalışma hayatına daha çabuk dönülebilir ve
  • Günlük aktivitelerin sürdürülmesi daha kolay olur.

Ayrıca ameliyat kesisi daha küçük olduğu için, buna bağlı kanama daha az olur ve bu kapalı yöntem solunumu kısıtlı yaşlı hastalarca daha kolay tolere edilebilir. Fakat her hastaya ve her büyüklükteki lezyona yapılamayacağı için torakoskopiye uygun hastaların seçimi söz konusudur. Bu konuda doktorunuzun önerisine uymanız tavsiye edilir.

Endoskopik Transtorasik Sempatektomi

Torakoskopik girişimin kullanılabileceği başka bir alan olan bu yöntem el-koltukaltı aşırı terlemesinde uygulanabilir. Açık olarak yapılan sempatektomiye oranla endoskopik teknik çok daha güvenilir bir yöntemdir. Genel anestezi altında koltuk altından küçük bir kesi ile girişim uygulanır. Kamera ile göğüs boşluğuna girilerek sempatik sinir görüntülenir. Buradan terlemeye neden olan seviyeden sempatik sinir klipslenerek, kesilerek veya koterle yakılarak, ter bezleri ile bağlantısı kesilir.

Mediasten Cerrahisi

  • Mediasten, göğüs kafesi içinde, her iki akciğer, kalp ve soluk borusu arasında kalan boşluktur. Buraya ait cerrahi durumlar kabaca şu şekilde ayrılabilir:
  • Mediastinit: Mediastinit, mediastenin iltihabıdır. Genellikle abse ile kendini gösterir. Burada gelişen enfeksiyon yemek borusunu zedeleyen durumlar, ağızdaki bir enfeksiyonun aşağıya doğru yayılması sonucu veya bazı ameliyatlardan sonra komplikasyon olarak gelişebilir. Sonuçta hastanın genel durumu kötüleşir. Acil olarak girişim gerektirir. Sternum denen göğüs kemiğinin hemen üzerinden ve göğüs kafesi içinden girilerek mediastendeki abse boşaltılır.
  • Kistler: Kist içi sıvı dolu, kalın duvarlı oluşumlar için kullanılan bir terimdir. Mediasten kistlerinin büyük bir çoğunluğu doğumsaldır ve gittikçe büyürler. Genellikle kötü huylu değillerdir ama çevre dokulara baskı yaptıkları için çıkarılmaları gerekir. Sternotomi (göğüs kemiği kesilerek) veya göğüs boşluğu içinden (Torakotomi veya VATS) ile kistin tamamı çıkarılmalıdır. Kistin tamamıyle çıkarılması sonucu genellikle tedavi gerçekleşir.
  • Mediasten tümörleri: Mediastende bulunan yapılardan kaynak alan çeşitli iyi huylu veya kötü huylu tümörler görülebilir. Özelliklerine göre cerrahi, radyoterapi ve veya kemoterapi uygulanabilir.
  • Timus cerrahisi: Timus, mediastenin ön bölgesinde, soluk borusu ve kalbin üzerindeki zar olan perikardın üzerine uzanmış H harfi şeklinde bir bezdir. Bu bezden kaynaklanan iyi veya kötü huylu tümörler (timoma ve timik karsinom) ön mediastenin en sık karşılaşılan tümörleridir. Bu tümörler diğer bölge tümörleri gibi evrelendirilirler. Erken evrelerde tedavi cerrahidir. Radyoterapi veya kemoterapi de destekleyici tedavi olarak bulunur. Operasyon genellikle “Sternotomi” vasıtasıyla yapılır. Genel anestezi altında sternum denen göğüs kemiği (iman tahtası) özel testerelerle yukarıdan aşağıya doğru düz bir çizgi halinde kesilir ve iki yana açılır. Açıldıktan sonra mediastenin ön bölgesi açığa çıkar. Timus, tümörlü dokusu ve yayıldığı bölgelerle beraber çıkarılır. Tümörün tam olarak çıkarılması önemlidir. Eğer çıkarılamıyorsa ameliyattan sonra en uygun şartlarda radyoterapi ve veya kemoterapi ile ek tedaviler uygulanır.

Bunun dışında, kaslarda yorgunluk ve zayıflıkla kendini gösteren bir nörolojik bozukluk olan “Miyastenia Gravis” adlı hastalıkta, tümörlü olmadığı halde Timus bezinin çıkarılması gerekebilir. Bu hastalar Timus bezi alındıktan sonra %30-80 oranında iyileşirler. Timus sternotomi ile çıkarılabileceği gibi VATS dediğimiz kapalı ameliyatla da çıkarılabilir.

Bronş Plastiği

Bronkoplasti bronş denen hava yollarını kesmek ve ucuca dikmeyi içeren bir grup girişimi barındırır. Amaç ameliyata neden olan patolojinin ortadan kaldırılması sırasında geri kalan sağlam akciğer dokusunu korumaktır. Yani santral yerleşimli bir bronş lezyonunun çıkarmak için hastanın tüm akciğerinin alınmasını (pnömonektomi) engellemek gayesi taşır.

Bronkoplasti Temel Olarak İki Nedenle Yapılır

  • Bronş darlıkları (travma veya enfeksiyona bağlı kalıcı darlıklar)
  • Bronş tümörleri (iyi huylu veya kötü huylu tümörler)

Bronkoplasti tekniğiyle yapılan ameliyatlar normal ameliyatlara göre daha güçtür ve tecrübe ister. Tekniğe uygun hasta seçmek çok önemlidir. Lezyonun merkeze daha yakın olması ve gerisinde kalan akciğer dokusunun salim olması gerekir. Operasyon öncesi bronş içindeki lezyonun uzunluğunun bronkoskopi ile tayini çok önemlidir.

Genel anestezi altında gerçekleştirilen torakotomi ile; teknik olarak bronkoplastide, lezyon olan bronş parçası dairesel olarak çıkarılır. İki adet kesik bronş ucu, uç uca dikilir. Bu uçların dikilmek üzere birbirine yaklaştırılması gerektiğinde çeşitli serbestleştirme teknikleri kullanılır.

Bronkoplastik ameliyatlar standart pnömonektomiyle karşılaştırıldığında, ameliyatın getirebileceği ölüm riskine ek bir katkıda bulunmadığı gibi, daha fazla aktif akciğer dokusu bırakıldığı için akciğer fonksiyonlarını ve yaşam kalitesini koruduğu görülmüştür.

Basarili
Basariyla tamamlandi
Uyari
Bir uyari ile karsilasildi.
Hata
Bir hata ile karsilasildi.